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5日間プログラム(はじめての方はこちらが基本。一番人気です。)
3日間プログラム
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広島県
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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市町村区
番地・建物名
性別
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男性
女性
生年月日
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西暦
年
月
日
身長
*
体重
*
どなたのご紹介ですか?
(ご紹介者様がいらっしゃる場合、差支えなければフルネームで教えてください)
ファスティングの目的をお聞かせください(複数選択可)
*
例えば「●月までに●kg痩せたい」、「背中のニキビを改善したい」など具体的な目標があればその他にご記入ください。
ダイエット
デトックス
美容
病気予防・怪我治療
体質改善
運動能力向上
その他
朝食は何時に何を食べますか?
*
(例:8時。トースト、コーヒー。食べないこともある。)
昼食は何時に何を食べますか?
*
(例:12~13時くらい。ほぼ外食。和定食が多い)
夕食は何時に何を食べますか?
*
(例:19時。自炊。ごはん、野菜、肉魚のおかずが多い)
その他よく食べるもの(複数選択)
*
白米
発芽玄米
雑穀米
パン
麺類
肉類
魚類
揚げ物
コンビニ系
スーパー総菜
ファストフード
マーガリン
牛乳
ヨーグルト
チーズ
スナック菓子
チョコレート菓子
アイスクリーム
和菓子
ジュース類
生野菜
加熱調理された野菜
果物・フルーツ
大豆・豆腐・納豆・豆類
味噌・キムチ・糠漬け・酒粕など発酵食品
お酢・酢の物・梅干しなど
その他
間食はしますか?する場合は何時に何を食べますか?
*
(例:15~17時くらいにチョコレートやクッキーをつまむ)
甘いものや甘味料の入ったジュース類を摂取する頻度は?
*
摂取する場合はどんなものをどれくらいの量摂取しますか?
全く摂らない
月に数回程度
週に1~2回
週に3~4回
毎日
食事の噛む回数
*
よく噛んで食べる(一口あたり約30回以上)
あまり噛まない(約30回未満)
わからない
飲み会・会食の頻度は?
*
週5回以上
週3~4程度
週1~2程度
月2~3程度
月1以下
喫煙について(吸う場合は1日に何本くらい吸いますか?)
*
吸わない
吸う
飲酒について(飲む場合は1回あたりの飲酒量と種類をお答えください)
*
全く飲まない
月に数回程度
週に1~2回
週に3~4回
週5以上
コーヒーについて(飲む場合は1日あたりの量をお答えください)
*
飲まない
時々飲む
毎日飲む
1日の水の摂取量
*
(お茶やコーヒーは含まない。お茶やコーヒーしか飲んでいない場合はその量をその他に記入してください)
0.5L以下
0.5L
1L
1.5L
2L
それ以上
その他
飲料水の種類
*
市販の水
浄水器の水
電解水(アルカリイオン水)
その他
排便について
*
毎日
2~3日に1回
4~5日に1回
1週間に1回
薬に頼る
その他
どんな便になることが多いですか?
*
黄色いバナナ便
黒っぽい、もしくはこげ茶色の便
ウサギのようなコロコロ便
細くて短い便
軟便になりやすい
下痢便(水便)になりやすい
下痢と便秘をくり返す
その他
朝の起床時刻は?
夜の就寝時刻は?
お風呂(浴槽)に浸かる頻度は?
*
毎日
週3~4程度
週1~2程度
ほとんど浸からない
梅干しについて好き嫌いはありますか?
*
好き。もしくは食べられる。
嫌い。まったく食べられない。(その場合はサポート品から除外します)
空腹時、無性にイライラしたり、手のしびれ、めまい、フラフラ感、甘いものへの渇望などの不調が起きることはありますか?
*
なし
ある
昼食後、午後の時間帯に強い眠気やだるさに苦しむことはありますか?
*
(ある場合はどんな対応をしているか記入してください。例:甘いものなど間食をする、コーヒーを飲む、仮眠をとるなど)
なし
ある
今、健康ですか?
*
とても健康だ
普通
あまり健康ではない
不健康
自覚症状(複数選択)
*
疲れやすい
肩こり
腰痛
背中が張る
偏頭痛
不眠症
目覚めが不快
しみ
肌荒れ・ニキビ
むくみやすい
便秘
下痢
アレルギー
花粉症
イライラしやすい
結石(過去含む)
腎臓が不調
肝臓が不調
冷え性
低血圧
高血圧
貧血
低血糖症
糖尿傾向
逆流性食道炎
めまい
疲れ目
爪の不調
髪に元気が無い
喉の荒れ
関節が痛む
躁鬱
情緒不安定
(女性)生理不順
(女性)PMS
(女性)更年期障害
(女性)生理痛
該当なし
日々、ストレスを感じていますか?
*
強く感じる
感じる
あまり感じない
全く感じない
現在治療中・または経過観察中の病気はありますか?
*
なし
ある
アレルギー疾患はありますか?
*
(花粉症以外)
なし
ある
現在服用している薬・常備薬・鎮痛剤・漢方薬等はありますか?
*
なし
ある
現在摂取している栄養補助食品(サプリメント)はありますか?
*
なし
ある
現在、健康のために実践されている健康法・食事法・運動等はありますか?
*
なし
ある
「Facebookで開始時の意気込みと、終了時の“2回”投稿する」とお約束くださる方は費用がお安くなりますが、ご希望ですか?
*
自由な文章で率直な意気込みや感想を書いてくださればOKです。
ブログやinstagramなどでもOKです。その場合は投稿した際にリンクを送信ください。Facebookの場合は私をタグ付けしてください。
投稿するので、レビューモニターの価格にしたい!
通常価格でOK!
検討中。まだ決められない!(費用をお振込みする際に決めていただけます)
その他
ファスティングに際してのご質問・ご要望・ご不安、特記事項、健康に関するお悩みなど、事前に伝えておきたいことがあれば何でも自由にご記入ください。(任意)
下記について同意いただけますでしょうか?
*
ファスティングは医療行為・治療ではありませんので、自己の責任のもとで行って頂きます。ファスティングの目的は健康増進や体質改善であり、その効果には個人差があります。特定の医学的効果(●●が治るなど)を過度に期待する方はご遠慮いただいております。ご理解いただけますでしょうか?
理解した
ファスティング中の過ごし方について下記をお読みください
*
ファスティング中の過ごし方(水分補給、禁酒、禁煙、ノンカフェイン、断薬など)や、準備食、回復食期間中の過ごし方は、ファスティングマイスター春名美紀の指導をお守りください。注意事項を遵守しなかった為に発生した損害などについては、自己の責任で処理していただき、損害賠償請求などは受付いたしかねます。ご理解いただけますでしょうか?
理解した
以下に該当する方にはファスティングプログラムをご提供しておりません。該当していませんか?
*
活動性肝炎、肝硬変、ガン、胃潰瘍・十二指腸潰瘍、精神病、狭心症、心室性不整脈、その他、現在臓器障害を起している方、過去に心筋梗塞や脳卒中を起こした方、1型糖尿病の方、ステロイド投与中の方、その他投薬を中断すると危険のある方、妊娠中の方、中学生以下の方
該当していない
該当している